PERIOPERATIVE ITALIAN SOCIETY - P.O.I.S. ERAS Italian Chapter

SCHEDA DI ADESIONE

1. Dati personali

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Nome
Cognome
Codice Fiscale
Massimo 16 caratteri consentiti. Attualmente inserite: 0 caratteri.
Luogo di nascita
Data di nascita Data di nascita / GG / MM AAAA
Tel. / Mobile
Indirizzo e-mail
2. Dati di fatturazione (se diversi dai dati precedentemente inseriti)

(I campi contrassegnati con un * sono obbligatori)
Nome e Cognome (o Ragione Sociale)
Indirizzo Fiscale
CAP
Città
Codice Fiscale
Massimo 16 caratteri consentiti. Attualmente inserite: 0 caratteri.
P.IVA
CODICE UNIVOCO/SDI
PEC
3. Ospedale di Appartenenza

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Nome Ospedale
Reparto
Regione
Città
4. Qualifica

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Professione

Professione MEDICO CHIRURGIA GENERALE MEDICO ANESTESISTA MEDICO UROLOGO MEDICO GINECOLOGO MEDICO DIETOLOGO MEDICO ORTOPEDICO MEDICO OTORINO MEDICO CHIRURGIA VASCOLARE INFERMIERE DIETISTA FISIOTERAPISTA Altro (specificare) Altro (specificare)
Specializzazione
Esperienza nel Protocollo ERAS

Esperienza nel Protocollo ERAS NO SI (specificare anni) SI (specificare anni)
Esperienza nel Protocollo ERAS in team

Esperienza nel Protocollo ERAS in team NO SI (specificare anni) SI (specificare anni)
Socio di una Società Scientifica:

Socio di una Società Scientifica: NO SI (specificare quale) SI (specificare quale)
5. RAPPORTI PERSONALI CON LA SOCIETA’ POIS-ERAS

PARTECIPAZIONE A (specificare):
PARTECIPAZIONE A (specificare):	SI	NO
GRUPPI DI STUDIO	GRUPPI DI STUDIOSI	GRUPPI DI STUDIONO
PARTECIPARE-ORGANIZZARE UN CORSO ERAS PRESSO LA TUA SEDE	PARTECIPARE-ORGANIZZARE UN CORSO ERAS PRESSO LA TUA SEDESI	PARTECIPARE-ORGANIZZARE UN CORSO ERAS PRESSO LA TUA SEDENO
IMPLEMENTARE UNA TASK-FORCE AZIENDALE	IMPLEMENTARE UNA TASK-FORCE AZIENDALESI	IMPLEMENTARE UNA TASK-FORCE AZIENDALENO
NETWORK REGISTRO PER PATOLOGIA	NETWORK REGISTRO PER PATOLOGIASI	NETWORK REGISTRO PER PATOLOGIANO

Indicare la patologia (Network registro per patologia)
Caricamento Curriculum (max 2MB)

Allega file
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